Задать вопрос Задать вопрос Поиск туров Поиск туров IncomingВизы в СШАПластическая хирургия и эстетическая медицина в Южной КорееАнглийский - в Южной КорееСогласие на обработку персональных данных

Туристическая компания «Юнитрэвэл»

г. Хабаровск

(4212) 47-55-57, 47-55-58, 47-55-59 WhatsApp +7-924-415-99-77

uni@unitravel.ru

196011423 − Елена196011423 − Елена

472141961 - Марина472141961 - Марина

г. Санкт-Петербург

(911) 992-98-06

uni-spb@mail.ru

601043038 − Оксана601043038 − Оксана

ВКонтакте

Внутренний курс
валют на:

03 декабря 2021 г.

$ 1 = 0,00 ⃏

€ 1 = 0,00 ⃏

Указать цены в:

$

Заявка на медицинский запрос

А. Информация о пациенте

Имя пациента Номер паспорта
Дата рождения/возраст Дата запроса
Пол, М/Ж Конт. телефон

Б. Предыдущие заболевания

Сердце Повышенное давление                     Желудочно-кишечный тракт Желудок                 
Ангина/Боль в грудной клетке   Кишечник/толстая кишка  
Легкие Кашель/Астма   Печень  
Инфекция   Почки Инфекция  
Эндокринная система Диабет   Желчный и мочевой пузырь Камни/кровь  
Щитовидка   Другое    

В. Симптомы текущего заболевания

Место боли, опухоли, ее размер                                                                                                                                 
Продолжительность текущего заболевания  

Какие исследования были произведены

(прикрепите результаты, если таковые имеются)

 

Какое лечение производилось,

его результаты

 

Другое

 

 

Впишите ответы на вопросы

Хотели бы вы пройти лечение                        Дата медицинской консультации                                   
Продолжительность пребывания в госпитале   Дата въезда-выезда для бронирования студии-комнаты  
Продолжительность пребывания в стране   Дата въезда-выезда из гостиницы  
Хотели бы узнать полную стоимость лечения      

Другое